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Diagnóstico diferencial

Aspectos relevantes en la historia clínica

Obtener una historia clínica de un paciente con síntomas psicóticos puede ser un desafío. Aunque el diagnóstico diferencial de las psicosis primarias y secundarias es amplio, indagar sensiblemente sobre la enfermedad reciente del paciente puede ayudar a enfocar el proceso diagnóstico. La relación temporal y el curso de los síntomas psicóticos, así como la edad, los antecedentes y el estado médico general del paciente pueden proporcionar pistas diagnósticas. La historia social debe incluir factores estresantes recientes o cambios significativos en la vida del paciente, como pérdida de trabajo, muerte de una persona importante, estrés educativo u otro evento traumático Los antecedentes familiares pueden proporcionar pistas para sugerir un diagnóstico psiquiátrico o una condición hereditaria.

¿Qué buscar en la exploración física?

El examen físico debe incluir un examen completo del estado médico y mental. La taquicardia o la hipertensión grave pueden indicar toxicidad farmacológica o tirotoxicosis; la fiebre puede sugerir encefalitis o porfiria. Los signos físicos que sugieren diagnósticos subyacentes incluyen apariencia cushingoide en ciertas endocrinopatías, deformidades artríticas en trastornos autoinmunitarios o alteraciones del movimiento y la marcha en afecciones como la esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson. El examen neurológico debe evaluar signos focales, déficits sensoriales, mioclonías o temblores. Los reflejos tendinosos, las pruebas de los nervios craneales y el examen oftalmológico son importantes si se sospecha una lesión cerebral, una infección o una enfermedad metabólica.

Estudios de laboratorio – gabinete

El protocolo de evaluación somática, además de la anamnesis y exploración, debe incluir:

a) Análisis de orina:

b) Análisis de sangre:

Psicosis primaria vs psicosis secundaria (Medica)

La psicosis aguda es primaria si es sintomática de un trastorno psiquiátrico, o secundaria si es causada por una condición médica específica. Los pacientes con trastornos psiquiátricos primarios tienen más probabilidades de tener alucinaciones auditivas, trastornos cognitivos prominentes y delirios complicados. El nivel de conciencia y de atención se encuentran por lo general, pero no siempre, intactos. La apariencia general puede ser normal o desalineada y descuidada. En la psicosis secundaria, puede haber dificultades cognitivas, signos vitales anormales y alucinaciones visuales.

Principales causas de psicosis médica

Condiciones endócrinas

Diagnóstico

Carcinoma de pulmón productor de hormona adrenocorticotrópica

Uso de esteroides exógenos Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing)
Tumores productores de esteroides

Características clínicas

Hematomas, intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hipertensión, facies de luna llena, obesidad troncal

Pruebas

Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro, radiografía de tórax

Comentarios adicionales

N/A

Diagnóstico

Diabetes mellitus tipo 1 o 2.

Características clínicas

Metabolismo de glucosa anormal, visión borrosa, fatiga; hiper- o hipoglicemia, puede presentarse con síntomas psicóticos.

Pruebas

HbA1C, perfil metabólico completo, análisis de orina.

Comentarios adicionales

Descartar delirium.

Diagnóstico

Patología paratiroidea

Características clínicas

Malestar abdominal, alteraciones óseas, confusión, depresión, fatiga, alucinaciones, cálculos renales, paranoia.

Pruebas

Niveles de calcio y hormona paratiroidea

Comentarios adicionales

Prevalencia de 1.5% en mayores de 65 años;
Prevalencia de 3.4% en mujeres postmenopáusicas

Condiciones genéticas o heredadas

Diagnóstico

Enfermedad de Huntington.

Características clínicas

Pueden ocurrir síntomas similares a esquizofrenia antes de cambios cognitivos o extrapiramidales.

Pruebas

TC o RM, pruebas genéticas

Comentarios adicionales

Autosomica dominante; cromosoma 4

Diagnóstico

Enfermedad por cuerpos de Lewy

Características clínicas

Disfunción ejecutiva, conciencia fluctuante, síntomas motores Parkinsonianos, alucinaciones visuales.

Pruebas

N/A

Comentarios adicionales

Fármacos neurolépticos pueden causar muerte súbita o empeoramiento en el movimiento, deben de ser evitados. 

Diagnóstico

Enfermedad de Parkinson (a menudo descrita con la enfermedad de cuerpos de Lewy como un continuo de síntomas)

Características clínicas

Marcha hacia delante, enlentecimiento, rigidez, temblor; delirios, alucinaciones y síntomas psicóticos son comunes en etapas posteriores

Pruebas

Guías NICE

Comentarios adicionales

Ganglios basales afectados

Diagnóstico

Enfermedad de Wilson

Características clínicas

Distensión abdominal, delirios, ictericia, anillos de Kayser-Fleischer, psicosis similar a la esquizofrenia, temblores, vómitos

Pruebas

Prueba de ceruloplasmina sérica

Comentarios adicionales

Autosómica recesiva; cromosoma 13 Acumulación de cobre

Infecciones

Diagnóstico

Encefalitis 

Características clínicas

Comportamientos extraños, escalofríos, disminución del sensorio, fiebre, dolor de cabeza, niveles bajos de sodio

Pruebas

Pruebas de anticuerpos, niveles de electrolitos, punción lumbar, resonancia magnética

Comentarios adicionales

Afecta el área límbica del cerebro.

Diagnóstico

Virus de inmunodeficiencia humana

Características clínicas

Caquexia, cambios cognitivos, delirios

Pruebas

TC, prueba de anticuerpos séricos

Comentarios adicionales

Puede ser asintomática

Condiciones Metabólicas

Diagnóstico

Porfiria intermitente aguda 

Características clínicas

Dolor abdominal, fiebre, neuropatía periférica, taquicardia; puede tener sólo síntomas psicóticos

Pruebas

Prueba de porfirinas en orina

Comentarios adicionales

Defecto enzimático genético; el ayuno y las drogas que afectan el sistema del citocromo P450 actúan como inductores

Diagnóstico

Enfermedad de Tay-Sachs, de inicio en el adulto

Características clínicas

Distonía, signos espinocerebelosos; la psicosis aparece en un tercio a la mitad de los pacientes

Pruebas

Prueba de hexosaminidasa sérica

Comentarios adicionales

A menudo mal diagnosticada

Condiciones Neurológicas

Diagnóstico

Tumores cerebrales, benignos o ocupantes de espacio

Características clínicas

Cefalea, convulsiones, signos neurológicos unilaterales, alucinaciones visuales

Pruebas

Tomografía o Resonancia magnética

Comentarios adicionales

Puede coexistir con delirio

Diagnóstico

Demencia

Características clínicas

Psicosis en 16% a 23% de los adultos mayores 

Pruebas

Examen del estado mental, prueba de dibujo del reloj, prueba MiniCog

Comentarios adicionales

N/A

Diagnóstico

Tipo alzhéimer

Características clínicas

Pérdida importante de la memoria a corto plazo; puede tener agresión, agitación o paranoia; los delirios pueden confundirse con percepciones erróneas debido a cambios cognitivos

Pruebas

N/A

Comentarios adicionales

N/A

Diagnóstico

Epilepsia

Características clínicas

Principalmente epilepsia del lóbulo temporal; déjà vu, disociación, alucinaciones visuales

Pruebas

Electroencefalografía

Comentarios adicionales

Psicosis en el 7% al 11% de los pacientes.

Déficits Nutricionales

Diagnóstico

Niacina (vitamina B3)

Características clínicas

Delirios, alucinaciones, antecedentes de alcoholismo

Pruebas

Detección de trastornos alimentarios, pruebas del complejo de vitamina B

Comentarios adicionales

Dermatitis, demencia, diarrea, muerte.

Diagnóstico

Tiamina (vitamina B1)

Características clínicas

Confabulación, antecedentes de alcoholismo, psicosis de Korsakoff, edad avanzada, encefalopatía de Wernicke

Pruebas

Hemograma completo, análisis de folato sérico y vitamina B1

Comentarios adicionales

N/A

Diagnóstico

Vitamina B12

Características clínicas

Síntomas psicóticos en la niñez tardía, adolescencia temprana; en adultos mayores, ataxia, glositis, rigidez en rueda dentada, síntomas abdominales, delirios de persecución, alucinaciones

Pruebas

Hemograma completo, prueba de Helicobacter pylori, prueba de anticuerpos de factor intrínseco, prueba de folato sérico y vitamina B12

Comentarios adicionales

Suplementar con complejo de vitamina B más niacina

Condiciones Oncológicas

Diagnóstico

Teratoma ovárico

Características clínicas

Alteración de la conciencia, déficits cognitivos, dolor pélvico, psicosis, convulsiones

Pruebas

La encefalitis por anti-receptor de N-metil-d-aspartato puede estar asociada con teratomas

Comentarios adicionales

Dermatitis, demencia, diarrea, muerte.

Diagnóstico

Encefalitis límbica paraneoplásica

Características clínicas

Síntomas neuropsiquiátricos, neuropatía periférica, cambios de personalidad

Pruebas

TAC, RMN o electroencefalografía; punción lumbar; pruebas de anticuerpos anti-Hu; considerar la prueba del antígeno carcinoembrionario y el antígeno del cáncer 125

Comentarios adicionales

80% de los casos asociados con cáncer de pulmón de células pequeñas; Puede ocurrir el síndrome miasténico de Lambert-Eaton

Condiciones Farmacológicas

Diagnóstico

Intoxicación por drogas o abstinencia

Características clínicas

Comienzo agudo, agitación, alteración del estado mental, delirios, hipertensión, taquicardia, alucinaciones visuales

Pruebas

Historia clínica, toxicología

Comentarios adicionales

N/A

Disfunción Tiroidea

Diagnóstico

Mixedema

Características clínicas

Alucinaciones auditivas o visuales, síndrome de Capgras (delirios de “impostores”, ya sea del paciente o de otras personas importantes), pocos déficits cognitivos, letargo, nivel normal de conciencia, paranoia

Pruebas

Niveles de tiroxina y hormona estimulante de la tiroides, anticuerpos tiroideos

Comentarios adicionales

Psicosis en el 5% al 15% de los pacientes.

Tratamiento farmacológico

Recomendaciones de como iniciar el tratamiento con antipsicóticos

Se recomienda que la elección del antipsicótico de primera o de segunda generación sea en función a características individuales del cuadro clínico de la persona, las características del antipsicótico y de los efectos adversos relacionados.
El tratamiento con medicación antipsicótica se debe de considerar como un ensayo clínico explícito e individual con al menos 4 a 6 semanas de duración. A su inicio utilizar la menor dosis indicada y ajustarla lentamente dentro del rango de dosis permitido, registrando la aparición de efectos secundarios.

Seguimiento del tratamiento antipsicótico

Se recomienda registrar de forma regular y sistemática lo siguiente a lo largo del tratamiento, en especial cuando hay un aumento de dosis: Respuesta al tratamiento, incluyendo cambios en síntomas y comportamiento. Efectos secundarios, teniendo en cuenta la superposición entre ellos y las características clínicas del trastorno y el impacto en el funcionamiento. Aparición de trastornos del movimiento. Peso semanalmente durante las primeras 6 semanas, a las 12 semanas, al año y continuar anualmente, registrándolo en un gráfico. Perímetro abdominal anualmente. Pulso y presión arterial a las 12 semanas, al año y continuar anualmente. Glucemia en ayuno, hemoglobina glucosada y perfil de lípidos a las 12 semanas, al año y continuar anualmente. Adherencia al tratamiento y salud física general.

Efectos secundarios

Efectos secundarios extrapiramidales:

Acatisia, reacciones distónicas agudas, temblor, respiración en rueda dentada, rigidez muscular y discinesia tardía.

Efectos secundarios metabólicos:

Aumento de peso, hipertensión, elevación en glucemia y colesterol.
Síndrome neuroléptico maligno: Trastorno raro y potencialmente mortal que se caracteriza por rigidez muscular, temperatura elevada e hipertensión.

Biomarcadores y estadificación clínica en psicosis

El modelo de estadificación tiene como objetivo diferenciar los fenómenos clínicos más tempranos y leves de aquellos que marcan la progresión y extensión de la enfermedad, moviéndose fuera de los límites diagnósticos tradicionales para poner un fuerte énfasis en dónde se encuentra una persona dentro de la evolución o resolución de su enfermedad.
Los avances en la investigación, particularmente en el área de la psicosis temprana, han demostrado que el tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad puede producir resultados clínicos y funcionales significativamente mejores para los pacientes. Esta investigación ha abierto el camino para un cambio de paradigma en la psiquiatría: el movimiento hacia una psiquiatría preventiva, en lugar de paliativa en gran medida.

Marcadores cognitivos

La neurocognición y la cognición social son marcadores potencialmente muy valiosos dentro del modelo de estadificación. Pueden proporcionar pistas sobre la fisiopatología subyacente y/o la etiología genética (es decir, endofenotipos). También están fuertemente relacionados con el funcionamiento y la discapacidad en una variedad de trastornos psiquiátricos.

Existe amplia evidencia de déficits neurocognitivos y, cada vez más, socio cognitivos en todas las supuestas etapas clínicas de la psicosis, en relación con controles sanos. Déficits neurocognitivos premórbidos significativos leves se encuentran en individuos asintomáticos en riesgo y en riesgo ultra alto.


Marcadores estructurales del cerebro

La región del cerebro que se muestra anormal con mayor frecuencia en la esquizofrenia crónica, los ventrículos laterales, se ve menos afectada en los pacientes con un primer episodio y no se ve afectada en los individuos de riesgo ultra alto.
Se han observado reducciones marcadas en el volumen del hipocampo en pacientes con esquizofrenia crónica, mientras que esto es menos claro en pacientes con un primer episodio y no significativo en sujetos de riesgo ultra alto.
Los metanálisis confirman la progresión del agrandamiento ventricular y las reducciones de la materia gris y blanca, y estos cambios se han asociado con un mal pronóstico.

Desajuste de negatividad como marcador de función cerebral

La negatividad de desajuste (MMN) es un cambio en la actividad del cerebro inducido por la aparición de nuevos estímulos, lo que lleva a un cambio de atención en el sujeto. Se cree que la amplitud de MMN refleja el funcionamiento de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), y la generación deficiente de MMN se ha asociado con un funcionamiento social y global deficiente.


Sueño y marcadores cronobiológicos

Una característica ubicua del período de inicio de la mayoría de los principales trastornos psiquiátricos es la interrupción del sueño, que a menudo se acompaña de cambios específicos en el ciclo sueño-vigilia.

Los estudios polisomnográficos han recibido relativamente poca atención en los últimos años, quizás debido a la falta de especificidad diagnóstica. Sin embargo, parece haber distintas “firmas” de sueño, con reducciones consistentes en el sueño de ondas lentas (SWS) en la esquizofrenia, y una latencia de movimiento ocular rápido (REM) más corta y aumentos en la densidad de REM en la depresión. Estas alteraciones pueden preceder a la aparición de un trastorno completo.

Marcadores neuroendócrinos

Se cree que una capacidad disminuida para afrontar al estrés, tanto a nivel psicológico como biológico, desempeña un papel clave en el desarrollo y mantenimiento de los trastornos psiquiátricos. El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) es el principal mediador biológico de la respuesta al estrés, y su función a menudo se ve alterada en los trastornos psiquiátricos, siendo el estrés o el trauma en la vida temprana un factor moderador importante para determinar el nivel de reactividad al estrés más adelante en la vida. En los trastornos afectivos y psicóticos se ha observado hiperactividad del eje HHS, caracterizada por una secreción elevada de cortisol, un volumen agrandado de la hipófisis y una retroalimentación negativa alterada del sistema HHS.


Marcadores de estrés oxidativo e inflamatorio

Cada vez hay más pruebas que implican a los procesos inflamatorios en la fisiopatología de los principales trastornos psiquiátricos. Los niveles elevados de citoquinas son un hallazgo bien replicado en la mayoría de las principales enfermedades mentales. Los niveles elevados de citosinas proinflamatorias parecen preceder al desarrollo del trastorno de novo, lo que sugiere que juegan un papel en su génesis.
Hay cambios similares dependientes de la etapa en los parámetros oxidativos. En los pacientes en etapa tardía, la actividad de las enzimas clave en la vía del glutatión, la glutatión peroxidasa y la glutatión-S-transferasa, aumentan en comparación con los pacientes en etapa temprana y controles.

Marcadores de ácidos grasos.

Los fosfolípidos son los principales elementos estructurales de todas las membranas celulares y constituyen alrededor del 60% del peso seco del cerebro. Los ácidos grasos poliinsaturados juegan un papel central en una amplia gama de funciones fisiológicas. Un metanálisis reciente de 18 estudios en esquizofrenia que examinó los cuatro ácidos grasos poliinsaturados explorados con mayor frecuencia (DHA, AA, ácido docosapentaenoico, ácido linoleico) concluyó que los niveles reducidos de DHA y AA estaban presentes en pacientes sin tratamiento previo con antipsicóticos. También hay evidencia preliminar de que los déficits de ácidos grasos pueden estar presentes durante las primeras etapas de los trastornos psicóticos.

Importancia de la familia en la psicosis

Importancia de la familia en el tratamiento de la enfermedad

Anderson C, en 1986, mencionó tres puntos importantes por los que el estudio de la familia, en particular en la esquizofrenia, es relevante:
Primero, porque se provoca un impacto en todos los miembros de la familia. Segundo, porque la familia no recibe asistencia, ni apoyo y sus miembros no podrán ayudar a su paciente de manera efectiva, siendo frecuente observar el surgimiento de conflictos conyugales entre los padres, depresión, conducta inadecuada entre los hermanos, y síntomas físicos en casi todos los miembros de la familia. Tercero, porque la familia experimenta un estrés grave y crónico asociado a la convivencia con el enfermo.

Entendiendo la respuesta y adaptación de la familia a la enfermedad

Diversos factores influyen en cómo una familia responde ante una enfermedad; entre ellos: a) el sistema de apoyo social del que disponga la familia; b) la experiencia previa de la familia con la enfermedad y el conocimiento de la misma; c) los patrones de afrontamiento y los recursos de que disponga; d) la calidad de los servicios sanitarios disponibles y el acceso a los mismos; e) el nivel económico; f) el tipo de comienzo de la enfermedad (repentina vs. gradual, público vs privado, etc.); g) la naturaleza de los síntomas; h) las demandas exigidas a los cuidadores; i) la aceptación o el rechazo del paciente a participaren el plan terapéutico; y j) el curso y el pronóstico de la enfermedad.

Comunicación y estrategias para la familia

Los familiares pueden ayudar a la recuperación clínica del paciente cuando saben adaptarse a la sintomatología y abordarla adecuadamente. Los familiares pueden ser de gran ayuda comprendiendo el malestar que producen los síntomas del paciente; haciendo que la vida en el hogar y las relaciones mutuas sean tranquilas y predecibles y apoyando al paciente a seguir el tratamiento.
Se debe de dar información a los cuidadores tanto escrita como verbal a cerca de: